Legamento crociato anteriore e ritorno allo sport

Legamento crociato anteriore e ritorno allo sport

Il legamento crociato anteriore (LCA) è una struttura fibrosa dal decorso obliquo che collega il femore alla tibia. Insieme al legamento crociato posteriore (LCP) e ai legamenti collaterali mediale e laterale fornisce stabilità al ginocchio; in particolare il legamento crociato anteriore si oppone all’eccessiva rotazione interna, estensione e traslazione anteriore della tibia rispetto al femore. Oltre a una funzione meccanica di stabilizzazione del ginocchio il legamento crociato anteriore contiene anche dei meccanocettori e quindi influenza direttamente il controllo neuromuscolare del ginocchio.

La lesione del legamento crociato anteriore (LCA) è uno degli infortuni del ginocchio più frequenti nello sport. Gli atleti che partecipano a sport con frequenti salti e cambi di direzione (calcio, pallavolo, basket) hanno maggiori probabilità di lesionare il legamento crociato anteriore. Una lesione al legamento crociato anteriore in base alla gravità e al livello di attività può richiedere un intervento chirurgico.

Gli obiettivi dell’intervento chirurgico per la ricostruzione del legamento crociato anteriore sono:

  • ripristinare la stabilità del ginocchio;
  • facilitare il ritorno allo sport;
  • cercare di ridurre il rischio di sviluppare artrosi post-traumatica.

Circa il 94% degli atleti sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore vuole rientrare a fare sport, ma solo il 60% dei pazienti riprende l’attività sportiva al livello praticato precedentemente l’infortunio (Ardern, 2014). Studi recenti hanno mostrato che la probabilità di un secondo infortunio è del 15%; in particolare nei giovani ( < 25 anni) che praticano sport competitivi con attività di salto e cambi di direzione (pallavolo, basket, calcio) i tassi di un re-infortunio aumentano al 23% specialmente nel primo periodo di ripresa dell’attività sportiva (Wiggins, 2016).

Un recente studio condotto da Ebert et al. nel 2018 ha evidenziato che molti atleti ricevono una riabilitazione insufficiente (troppo breve o inadeguata) dopo la ricostruzione del legamento crociato anteriore:

  • il 45% degli atleti non effettua un controllo clinico dopo il 3° mese post-operatorio e il 70% non esegue esercizi di agilità o di salto;
  • dopo un anno dall’intervento i criteri considerati fondamentali per il ritorno allo sport, ovvero forza del quadricipite ed esecuzione del test di salto superiori al 90%, sono stati superati rispettivamente solo nel 31% e nel 53% degli atleti non trattati adeguatamente.

Solo il 5% degli atleti dilettanti riceve una riabilitazione che segue le linee guida basate sulle evidenze scientifiche (van Melick, 2016).

Sulla base di questi dati non sorprende l’elevato numero di atleti che riprende lo sport a un livello inferiore a quello praticato in precedenza o il rischio molto alto di subire un nuovo infortunio (Paterno, 2014).

E’ evidente come sia prioritario stabilire dei percorsi riabilitativi incentrati sulle migliori evidenze per migliorare il ritorno allo sport, ridurre i tassi di re-infortunio e diminuire l’incidenza di problematiche come l’artrosi.

Come precedentemente accennato il legamento crociato anteriore ha una funzione meccanica di stabilizzazione del ginocchio, ma contiene anche meccanocettori che influenzano direttamente il controllo neuromuscolare del ginocchio. Per cui la lesione del legamento crociato anteriore non solo è una semplice lesione muscolo-scheletrica, ma deve essere considerata come una disfunzione neurofisiologica. Per cui la riabilitazione dopo ricostruzione del legamento crociato anteriore rappresenta un processo complesso e multifattoriale.

Le linee guida internazionali indicano il ritorno allo sport non prima dei 9 mesi anche in assenza di qualsiasi deficit (Grindem, 2016). Tuttavia il tempo trascorso dall’intervento non dovrebbe rappresentare l’unico fattore utilizzato per determinare il ritorno allo sport; così come il solo ripristino delle capacità fisiche non è sempre sufficiente. Infatti, per un outcome ottimale è importante il recupero dei fattori sia fisici sia psicologici ma questi aspetti non sempre coincidono. Fattori psicologici, come la motivazione, la confidenza, l’ottimismo e la scarsa paura, sono associati a una probabilità maggiore di riprendere l’attività sportiva al livello pre-infortunio. La paura di un nuovo infortunio è una delle ragioni più riferite dagli atleti per giustificare il mancato ritorno ai livelli pre-lesione. (Ardern 2015).

Per un ottimale recupero dopo ricostruzione di legamento crociato anteriore le linee guida raccomandano:

  • una continua riabilitazione di 9 – 12 mesi a seconda dello sport e degli obiettivi del paziente;
  • un carico immediato: solo se presente un corretto schema del passo, in assenza di dolore e senza alcun versamento sia durante il cammino che dopo aver camminato;
  • l’utilizzo di crioterapia (ghiaccio) per ridurre il dolore fino a una settimana dopo l’intervento;
  • esercizi isometrici: utili e sicuri fin dalla prima settimana post-operatoria;
  • l’utilizzo dell’elettrostimolazione: può essere efficace nel migliorare la forza fino a 2 mesi dopo l’intervento;
  • esercizi in catena cinetica aperta a partire dalla 4° settimana post-intervento in un range di movimento 45° – 90° con o senza resistenza extra;
  • esercizi in catena cinetica chiusa già dalla seconda settimana post-operatoria.

Dopo un intervento di ricostruzione del legamento crociato anteriore un traguardo importante è rappresentato dalla ripresa della corsa, fondamentale per permettere all’atleta di ritornare all’attività sportiva. Generalmente viene gradualmente inserita intorno alla fine del terzo mese.

Il ritorno alla pratica sportiva, invece, varia dal sesto al decimo mese a seconda di come procede il recupero post-operatorio, del tipo di sport e di livello praticato.

Secondo un recente studio (Mueller, 2014) i criteri per il ritorno allo sport sono:

  • almeno 6 mesi dall’intervento di ricostruzione per consentire un’adeguata guarigione e una vascolarizzazione dell’innesto;
  • mobilità completa sia in flessione che estensione con un deficit massimo del 5%;
  • assenza di versamento e dolore al ginocchio;
  • forza del quadricipite pari ad almeno il 90% dell’arto controlaterale valutabile con il test muscolare isocinetico;
  • single leg hop test pari a circa il 90% dell’arto controlaterale per evidenziare un ripristino del controllo neuromuscolare;

Oltre a ciò è necessario valutare il controllo motorio e la qualità del movimento nei gesti sport-specifici.

Cosa si può fare per facilitare il ritorno allo sport?

Un recente studio (Sharaanin, 2013) ha confrontato la funzionalità del ginocchio in due differenti gruppi di pazienti sottoposti a ricostruzione del legamento crociato anteriore. Un gruppo di pazienti ha effettuato un programma di riabilitazione di 6 settimane prima dell’intervento chirurgico, mentre l’altro gruppo no. E’ emerso che i pazienti che avevano effettuato la riabilitazione pre-operatoria hanno ottenuto risultati migliori nei test di salto e una maggiore funzionalità del ginocchio a 12 settimane dopo l’intervento chirurgico.

E’ possibile prevenire le lesioni del legamento crociato anteriore?

Recenti studi hanno evidenziato che i programmi preventivi, basati sull’allenamento neuromuscolare, sono efficaci nella prevenzione delle lesioni del legamento crociato anteriore, pertanto dovrebbero far parte del programma riabilitativo post-chirurgico per ridurre il rischio di un nuovo infortunio. Per massimizzare gli effetti, il programma di allenamento neuromuscolare deve includere esercizi di rinforzo della muscolatura degli arti inferiori e strategie di atterraggio durante la stagione sportiva (Petushek, 2019).

A cura di:

Eleonora Soldani, FT

  • Fisioterapista dei disordini muscolo-scheletrici

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