Legamento Crociato.

Legamento Crociato.

LEGAMENTO CROCIATO ANTERIORE, DALL’INTERVENTO ALLA RIPRESA DELL’ATTIVITA.

Da un punto di vista anatomico è costituito da due fasci: il fascio antero- mediale, che risulta maggiormente lungo e voluminoso ed è a stretto contatto con il legamento crociato posteriore (LCP), ed il fascio postero-laterale, di dimensioni minori e che risulta quasi completamente coperto dal fascio antero-mediale. Dal punto di vista funzionale i due fasci hanno un comportamento diverso, il fascio antero-mediale infatti è coinvolto nella stabilità antero-posteriore e controlla la traslazione del femore sulla tibia, il fascio postero laterale invece è meccanicamente interessato nel controllo della stabilità rotazionale. Il legamento crociato anteriore origina dalla zona pre-spinale del  tratto tibiale e si dirige in alto e in avanti obliquamente inserendosi sulla fossa intercondilare vicino al condilo laterale del femore.

Oltre il 60% delle lesioni acute del Legamento crociato anteriore è legata alla pratica sportiva, inoltre, è da considerarsi che nelle lesioni acute del ginocchio che evidenzino una presenza di emartro, il Legamento crociato anteriore è coinvolto nel 72% dei casi. Gli sport maggiormente a rischio sono il calcio, lo sci, la pallavolo ed il basket. I meccanismi che risultano come frequenza maggiormente associati alla lesione totale o parziale del Legamento crociato anteriore sono:

• L’extra-rotazione in valgo

• La flessione del ginocchio associata all’intrarotazione

• L’iperestensione associata all’intrarotazione

Recenti studi scientifici hanno evidenziato che, mediamente nel mondo sportivo, solo il 60% degli sportivi operati al legamento crociato anteriore del ginocchio torna a fare attività sportiva agonistica dopo l’operazione. Altri studi scientifici riguardanti i calciatori che hanno partecipato alla UEFA Champions League negli ultimi 15 anni hanno invece dimostrato che più del 90% dei calciatori professionisti torna a giocare in Champions dopo l’operazione al legamento crociato anteriore del ginocchio. La domanda ora è: perché quasi tutti i calciatori che giocano ai massimi livelli tornano a giocare allo stesso livello dopo l’intervento al crociato, mentre solo il 60% dell’intera popolazione sportiva è in grado di tornare a fare l’attività agonistica di prima? La risposta è complessa, molti fattori intervengono nella buona riuscita di un programma di recupero dopo un intervento chirurgico, ma il fattore che oggi sembra essere il più importante è il ritorno allo sport senza aver completato l’intero percorso riabilitativo. Il rischio non è tornare troppo presto, il rischio è tornare prima di aver compiuto tutto il recupero necessario.

Cosa significa affrontare un intervento di Ricostruzione del egamento crociato anteriore?

Essere operato di ricostruzione del Legamento crociato anteriore non vuole dire solo passare da una sala operatoria , trascorrendo qualche giorno in ospedale, ma significa soprattutto dedicare tempo, impegno e motivazione nei mesi successivi, per ottenere una completa riabilitazione.

Diagnosi

DIAGNOSI CLINICA

L’instabilità determinata dalla lesione del Legamento Crociato Anteriore è data dal movimento della tibia rispetto al femore e può essere valutata attraverso dei test che l’ortopedico esegue per controllare l’entità del danno.

I test più comuni sono:

Lachman:

  • Metodica: il paziente è supino con ginocchio flesso tra i 15° ed i 30°; il femore viene tenuto con una mano dall’operatore, mentre con l’altra traziona la tibia in avanti.
  • Valutazione: in presenza di una evidente mobilità in avanti della tibia si è sempre in presenza di una lesione del legamento crociato anteriore.

Se il movimento del cassetto supera i 5 mm, si deve controllare il ginocchio controlaterale per escludere una lassità congenita.

Cassetto anteriore con ginocchio flesso a 90°

  • Metodica: il paziente è supino, con anca flessa a 45° ed il ginocchio a 90°, l’operatore fissa la gamba sedendosi sul piede posto in rotazione esterna. La tibia viene afferrata con entrambe le mani e tirata verso avanti.
  • Valutazione: la lesione del legamento crociato anteriore provoca uno spostamento in avanti dell’epifisi prossimale della tibia con uno scatto ben percepibile. In caso di lesioni acute il versamento e l’impotenza funzionale impedisce al paziente di raggiungere i 90° di flessione rendendo impossibile l’esecuzione corretta del test.

Per questo in caso di lesioni acute è preferibile il test di Lachmann, al contrario quando la lesione è cronica anche il test del cassetto anteriore può dare una risposta valida.

Pivot shift o jerk test

Il test viene eseguito sollevando l’arto da esaminare e mantenendolo intraruotato con una mano posta a livello del collo del piede; con l’altra mano, posta a piatto a livello della testa del perone, si fanno compiere al ginocchio piccoli movimenti di flesso-estensione. La positività al test è data dalla presenza di uno scatto (jerk) che viene percepito dalla mano posta a livello della testa del perone nel momento in cui si passa dall’estensione ai 20 gradi di flessione circa.

Il test richiederebbe un buon rilassamento del paziente; ciò purtroppo non è sempre possibile perché la manovra richiama il movimento traumatico lesivo.

Lelli’s test o lever test’s

Il “segno della leva” viene condotto con il paziente disteso supino. Il fisioterapista posiziona il pugno o un fulcro sotto il polpaccio del paziente mentre applica una spinta dall’alto verso il basso sulla coscia. Un test positivo si verifica quando il tallone del paziente rimane sul lettino mentre il terapista applica la forza discendente al quadricipite.

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

Risonanza Magnetica: per valutare danni a legamenti, tendini e cartilagine. Permette al chirurgo di determinare più precisamente l’entità del danno al LCA o altra struttura del ginocchio.

Radiografie: possono mettere in evidenza altre informazioni importanti per il chirurgo, come eventuali fratture, frammenti ossei, artrosi, ecc.

Il trattamento riabilitativo

Il trattamento della lesione del legamento crociato anteriore può essere di due tipi; conservativo e chirurgico.

Il trattamento conservativo: un LCA lesionato può essere trattato in modo conservativo, evitando cioè d’intervenire chirurgicamente, solamente in un limito ridotto dei casi, circa il 36%. A lungo termine la maggioranza dei pazienti presentano artrosi articolare e nel 51% dei casi si registra un nuovo evento traumatico entro 6-9 mesi.  I pazienti che possono essere trattati non chirurgicamente con maggior successo sono pazienti meno attivi oppure disposti a ridurre le richieste funzionali del loro ginocchio (ad esempio evitando sport in cui il ginocchio sarebbe facilmente sottoposto a torsione oppure con l’utilizzo di tutori). È fondamentale un buon programma riabilitativo specifico ed individuale per ogni paziente.

Il trattamento chirurgico:

Nel caso di pazienti al di sotto dei trent’anni o attivi e motivati, che praticano molto sport fino all’eta di cinquanta anni e oltre, è spesso consigliabile ricorrere all’intervento chirurgico, in quanto sarebbero esposti ad un elevato rischio di re-infortunio o comunque di predisposizione ad altre patologie traumatiche.

L’intervento di ricostruzione del Legamento crociato anteriore ha come obiettivi la restituzione di un grado di movimento pressoché completo, il recupero della stabilità del ginocchio (sia statica che dinamica) compromessa con l’infortunio e un precoce ritorno all’attività professionale e sportiva.

La tecnica chirurgica del LCA è notevolmente migliorata nell’arco degli ultimi 10 anni e la percentuale di riuscita ad oggi si aggira attorno al 90% dei casi. Una lesione completa o rottura del LCA non ha alcuna possibilità di guarigione e richiede un intervento di sostituzione con un trapianto tendineo, usualmente una porzione del tendine rotuleo; in alternativa si possono utilizzare due tendini dei muscoli flessori (tendine dei muscoli semitendinoso gracile) oppure il tendine quadricipitale. Più raramente si utilizza un trapianto da donatore. Nelle persone sopra i 50 anni o più giovani con precedenti interventi sul crociato dove si è utilizzato materiale biologico si può ricorrere anche all’utilizzo del LARS o crociato artificiale.Il neo-legamento è fissato al femore ed alla tibia con due viti, che possono essere metalliche o di materiale a lento riassorbimento. La durata dell’intervento è di circa un ora e avviene con tecnica artroscopica.

Il risultato clinico di una ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore dipende da un insieme di fattori:

biologici (tipo di tendine utilizzato, allograft o t. sintetici)

meccanici (tecnica chirurgica utilizzata, sollecitazioni durante la fase di attecchimento)

individuali (costituzionali, psicologici)

La riabilitazione dopo ricostruzione dovrà quindi tener conto di ognuno di questi fattori, rispettandone i limiti, anche se condotta su percorsi individualizzati, tutte dovranno rispettare le stesse fasi e terminare con il raggiungimento degli stessi traguardi.

Distinguiamo 4 fasi di Rieducazione :

Fase 1 (POST-CHIRURGICA) : dalla settimana 0 alla 4

Fase 2 (RIPRISTINO FUNZIONALE BASALE): dalla settimana 5 alla 15

Fase 3 (RIPRISTINO FUNZIONALE AVANZATO): dalla settimana 16 alla 20

Fase 4 (RITORNO ALLO SPORT): dalla settimana 20 alla 24.

N.B. = Ogni fase deve essere completata, prima di passare alla fase successiva.

Dove e come vengono svolte le 4 fasi?

Le sedute di riabilitazione vengono eseguite inizialmente in palestra riabilitativa; poi in palestra riabilitativa e in piscina, infine in palestra e campo sportivo. In prima visita viene impostato il programma riabilitativo del paziente: frequenza delle sedute, durata indicativa del periodo riabilitativo.

In palestra riabilitativa viene effettuata la terapia in un ambiente attrezzato con apparecchiature per le terapia fisica strumentale, macchine per il recupero della forza, potenza, resistenza ed il lavoro propriocettivo . La riabilitazione in piscina, inizia non appena le ferite chirurgiche lo consentono. La temperatura della vasca terapeutica deve essere di 32-34°C; i vantaggi dell’ acqua possono essere riassunti nella possibilità di lavorare in un ambiente microgravitario, il che consente un precoce recupero dello schema motorio del passo, dell’articolarità, della flessibilità e l’esecuzione precoce di esercizi funzionali. La riabilitazione sul campo rappresenta invece l’ ultima fase del percorso rieducativo riabilitativo. Consiste nel ri-apprendimento di esercizi progressivi di forza ed equilibrio, fluidità del gesto sportivo specifico e dinamiche di competizione. Riteniamo che questo momento specifico della riabilitazione sia fondamentale per il ripristino della forma fisica e per la prevenzione delle recidive. L’ attività sul campo può essere effettuata da tutte le tipologie di pazienti, indipendentemente dall’ età e dal livello sportivo.

Come si misura la forza?

Il Test Isocinetico Per tornare al 100% della funzione è fondamentale avere un’ ottima muscolatura  dell’ arto al termine della riabilitazione. Per misurare la forza, la potenza e la resistenza della muscolatura possono essere utilizzati dinamometri isocinetici computerizzati, in grado di dare valori precisi e quindi “oggettivare” l’ attività riabilitativa. Un primo test viene solitamente effettuato durante il 3 mese e mezzovdall’ intervento. La muscolatura deve avere raggiunto valori di forza almeno pari all’80% dell’ arto sano contro-laterale prima di autorizzare la ripresa della corsa sul campo sportivo. Test di controllo devono essere effettuati fino al raggiungimento del 100% della forza muscolare, condizione indispensabile per consentire la ripresa dell’ attività sportiva e, non ultimo, componente determinante nella prevenzione del re-infortunio.

Fase 1

Obiettivi

  • Riduzione del versamento articolare
  • tutela dell’impianto (non ancora biologicamente stabilizzato)
  • autonomizzazione funzionale del paziente
  • miglioramento del controllo neuromuscolare del quadricipite
  • raggiungimento della completa estensione del ginocchio

Durante la fase 1 viene data attenzione a:

  • Gestione delle ferite chirurgiche
  • Controllo del dolore e del gonfiore
  • Mobilizzazione precoce e recupero articolare
  • Controllo attivo dell’arto e propriocezione
  • Scollamento della cicatrice chirurgica
  • Mobilizzazione passiva della rotula
  • Rieducazione al passo e carico progressivo

Durante la Fase 1 si deve evitare:

  • forzare la flessione oltre 90°
  • iper-sollecitare il trapianto (correre, saltare, ruotare)
  • iper-estendere il ginocchio recurvato
  • far estendere attivamente il ginocchio contro resistenza
  • eseguire esercizi per il quadricipite in CCA (catena cinetica aperta)

Le complicanze più comuni nella Fase 1 sono:

  • DOLORE Il dolore si approccia con  RICE, FANS e/o analgesici, terapie fisica strumentale
  • VERSAMENTO / GONFIORE:  RICE, Flesso/Estensione di caviglia attiva , impacchi con argilla, sali, FANS, terapie fisica strumentale, compressione elastica
  • DEFICIT DI ESTENSIONE :Terapia manuale + estensione passiva del ginocchio. Da seduto ricerca attiva dell’estensione, con appoggio popliteo

FASE 2

Obiettivi:

 Mantenimento del ROM da 0° a 100°

 Potenziamento muscolare progressivo

 Inizio propriocettività

 Ripresa delle normali attività fisiche

Nella fase 2 vengono introdotti :

  • Esercizi in CCC/CCA (Catena Cinetica Chiusa / Aperta (flessori))
  • Resistenze crescenti
  • Rieducazione  Propriocettiva
  •  “Core Stability”
  • Pressa, Cyclette

Fondamentele non 

  • iper-sollecitare il trapianto (sottovalutando i tempi di attecchimento)
  • Iper-sollecitare il ginocchio o la sede di prelievo
  • Potenziare la muscolatura senza aver raggiunto il ROM 0-100°

FASE 3

Obiettivi:

  • Completamento ripristino muscolare
  • Completamento recupero articolare
  • Completamento propriocettivita’
  • Ricondizionamento organico

Evitare in qualsiasi modo:

  • Trascurare il completamento della rieducazione propriocettiva ed il riequilibrio muscolare
  • Trascurare postura e “core stability”
  • Consentire un’attivita’ sportiva non idonea

FASE 4

Obiettivi

  • Completo ricondizionamento atletico generale (test di valutazione funzionale specifica)
  • Controllo propriocettivo del gesto sportivo specifico
  • Riatletizzazione “sport specifica”
  • Ripristino delle condizioni psico-fisiche pre-infortunio
  • Ritorno all’agonismo

Bisogna lavorare puntando a:

  • Trattamento delle problematiche “residue” (stabilita’, dolore,fatica)
  • Esercizi “sul campo”
  • Test specifici del recupero atletico (isocinetica)
  • Esercizi funzionali mirati verso un recupero con attrezzo sport-specifico

Ed evitare:

  • Ripresa degli allenamenti senza una rieducazione specifica
  • Ritorno all’agonismo senza aver effettuato test valutativi
  • Utilizzare l’attrezzo sportivo senza aver effettuato specifica preparazione

A cura di: Andrea Biagini

  • Fisioterapista

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